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Cotação - Cálculo Para Seguro de Automóvel

Pedido de cálculo para Seguro.
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DADOS PARA INFORMAÇÃO

Nome Completo

Endereço

Bairro

Cidade

CEP

E-mail

Telefone

Celular

FAX

CNPJ

CPF

Órgão Emissor

Data da Emissão

Data de Nascimento

Sexo

Retorno Por

DADOS DO VEÍCULO

Fabricante

Modelo

Ano Fabricação

Ano Modelo

Placa

Nº Chassi

Zero Km?

Alienação

Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:

Informar acessórios originais:

Possui alarme ou bloqueador?

Que tipo?

Possui dispositivo antifurto?

Que tipo?

Possui seguro em vigor?

Que seguradora?

Classe de bônus em vigor

Vencimento

Houve sinistro?

Que tipo?

Valor do Bem

Acidentes Pessoais

Parcelamento

Região de Circulação

Combustível

Utilização

Há quantos dias saiu da agência (0 Km)

Cobertura Desejada

Casco

Coberturas Adicionais

Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)

Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)

Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)

Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)

Acessorios: Rádio, Toca Fitas Etc.

Equipamentos

Carrocerias

Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)

Outras Coberturas:

Outras Informações:

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL

Nome Completo

Sexo

CPF

Data de Nascimento

Data da 1º Habilit.

Estado Civil

Filhos (Qtd/Anos)

Grau de Escolaridade

Profissão

Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual

Quitada

Financiada

Do segurado

De outros residentes

Alugada

Outras

Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada

Em Casa

No Trabalho

Na Escola

Nenhum Lugar

Você trabalha e

Distância de casa ao trabalho, só ida (Responda menos de 5 Km se não trabalhar)

Quilometragem Anual

O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante,mesmo que esporadicamente?

DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS

Dados do condutor 01

Nome Completo

Habilitado desde

Sexo

Data de Nascimento

Parentesco

CPF

Dados do condutor 02

Nome Completo

Habilitado desde

Sexo

Data de Nascimento

Parentesco

CPF

Dados do condutor 03

Nome Completo

Habilitado desde

Sexo

Data de Nascimento

Parentesco

CPF

Mensagem Adicional